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Conceptos básicos de protección radiológica

 

¿Qué es la protección radiológica y cuáles son sus objetivos?

El mal uso de las radiaciones ionizantes puede ser peligroso para los seres vivos, por lo que en toda actividad en la que pueda producirse una irradiación a partir de una fuente de radiación o de una contaminación radiactiva, es necesario asegurarse que las personas y otros seres vivos que se desea proteger no reciben una dosis que pueda originarles riesgos radiactivos o, menos aún, producirles un daño cierto.

De esto se ocupa la protección radiológica, que se define como el conjunto de normativa, métodos y acciones que se toman para evitar dichos riesgos y daños, así como las acciones, medidas y análisis que se llevan a cabo para comprobar que se han aplicado correctamente los criterios de protección adecuados. En una instalación nuclear o radiactiva existe la posibilidad, al menos teórica, de que se emitan productos radiactivos al medio ambiente, los cuales podrían perjudicar luego a lo seres vivos; por ello, la protección radiológica se ocupa también de establecer los límites de emisiones radiactivas al ambiente y la medida de la radiactividad en éste.

No se crea que la protección radiológica ha nacido con las centrales nucleares, sino que al comprobarse que el uso indebido de las radiaciones es peligroso, en 1901 se establecieron las primeras normas de protección frente a los rayos X, y en 1916 las primeras recomendaciones sobre protección frente a los rayos X y al radio. Durante las primeras cuatro décadas del siglo XX las radiaciones ionizantes se emplearon únicamente en medicina, por lo que la protección radiológica se ocupó sólo de los usos médicos de las radiaciones.

Cuando hacia la mitad del siglo XX se produjeron los desarrollos de las aplicaciones de la energía nuclear, la protección radiológica pasó a ocuparse también de los temas nucleares y adquirió el auge e importancia que hoy tiene.

 

1. ¿Cuánta radiación puede considerarse que es segura para mí como gastroenterólogo?

Ninguna cantidad de radiación puede considerarse totalmente segura, pero la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) ha recomendado límites aceptables para el personal, que han sido adoptados por las organizaciones internacionales y por la mayoría de los países con cambios mínimos. El límite de dosis efectiva recomendado es de 20 mSv por año o 100 mSv en 5 años. Éste está por encima de la dosis de radiación que se recibe de fuentes naturales, la cual varía de un lugar a otro, pero que es de 2,4 mSv por año como promedio mundial.

 

2. ¿Cuánta radiación puedo recibir durante la CPRE?

Con un régimen de trabajo medio, se estima que una persona que utilice un delantal plomado y que siga las normas de protección radiológica recibe menos de 2 mSv por año. Por lo tanto, es importante utilizar el delantal plomado y seguir las normas de protección radiológica. La dosis se puede reducir mediante un adecuado protector de tiroides, lentes plomadas y una buena técnica de trabajo.

 

3. ¿Cómo puedo protegerme y proteger al personal de sala?

La mejor práctica consiste en situar el tubo de rayos X por debajo de la mesa, lo más lejos posible, situarse lo más lejos posible del tubo de rayos X y del paciente, utilizar un delantal plomado con equivalencia de plomo de 0.25-0.5 mm, un protector de tiroides y lentes plomadas. La exposición del personal y del paciente se reduce además manteniendo los equipos de rayos X en óptimas condiciones de operación, utilizando fluoroscopia pulsada, reduciendo al mínimo el tiempo de fluoroscopia, limitando el número de imágenes radiográficas, colimando y utilizando la magnificación lo menos posible. La exposición del personal se puede reducir además utilizando barreras blindadas (mamparas)

 

4. ¿Qué es lo que hace aumentar mi riesgo de radiación?

En primer lugar, si no se utiliza un delantal plomado, la diferencia puede ser grande. Un delantal plomado atenúa aproximadamente el 95% de la radiación dispersa que llega a quien lo utiliza. Las cortinillas correderas, mamparas y las lentes plomadas también reducen la radiación en más de un 95%. Todo aquello que hace aumentar la exposición a la radiación, como por ejemplo, tiempos de fluoroscopia más largos, mayor número de imágenes radiográficas generadas, la proximidad a la fuente de radiación, la posición de la fuente de rayos X por encima del paciente y la cercanía del operador al paciente aumentan la dosis de radiación al personal y el riesgo potencial de las radiaciones ionizantes. La exposición del paciente y la del personal están relacionadas entre sí y las acciones para reducir la dosis al paciente beneficiarán también al personal.

 

5. Los nuevos equipos, ¿ofrecen una mejor protección contra las radiaciones?

No siempre. Los equipos digitales, incluyendo los detectores de panel plano, tienen el potencial de reducir la exposición a la radiación si se utilizan adecuadamente. Pero la experiencia demuestra que el no comprender las características de los sistemas de imagen digital ha hecho aumentar la exposición al personal y a los pacientes. La razón de este aumento está en el hecho de que, en estos equipos, la sobreexposición mejora la calidad de imagen, por lo cual puede pasar desapercibida. Los modernos equipos pueden almacenar imágenes obtenidas con fluoroscopia, reduciendo la necesidad de disponer de cine o de imágenes radiológicas que requieren una exposición muy superior a las de fluoroscopia. Utilizar esta función puede ayudar a reducir la dosis.

 

6. ¿Es la exposición de un gastroenterólogo superior o inferior a la de un cardiólogo intervencionista?

Es inferior, con una carga de trabajo típica. La información publicada actualmente indica que la dosis de radiación a un gastroenterólogo puede ser sustancialmente inferior a la de un cardiólogo intervencionista. Por lo general los tiempos de fluoroscopia en los procedimientos gastroenterológicos son mucho más cortos que en intervencionismo cardiológico.

7. ¿Puedo trabajar toda mi vida profesional con rayos y no tener efectos de la radiación?

 

Sí, con una buena práctica, una adecuada protección (delantales plomados, mamparas, protectores de tiroides, gafas) y con la técnica apropiada.

 

8. ¿Cuál es la fuente de la radiación en los procedimientos endoscópicos?

La fuente primaria de radiación es el tubo de rayos X pero el personal está expuesto a la radiación dispersada por el paciente, por lo tanto el paciente se convierte en la fuente importante de radiación para el personal. Por lo tanto, el reducir la exposición del paciente tiene un impacto sobre la exposición del personal. Mantener distancia a la fuente de rayos X y evitar poner las manos y partes del cuerpo en el haz directo reducen la exposición.

 

9. ¿Cuán importante es utilizar lentes plomadas y protector de tiroides?

Estudios recientes muestran que la sensibilidad del cristalino del ojo a la radiación es mayor de lo que se creía, por lo que la protección del ojo mediante el uso de lentes plomadas es muy importante. La tiroides del adulto es mucho menos sensible a la radiación que la de los niños. No obstante, el uso permanente del protector de tiroides está en consonancia con el principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable – tan bajo como sea razonablemente posible).

 

10. ¿Cuántos dosímetros se deben usar y cómo y dónde deben ponerse?

La mejor práctica es la que requiere dos dosímetros, uno por debajo del delantal de plomo a nivel del pecho para estimar la dosis efectiva y otro por encima, a nivel de cuello, para controlar la exposición a la cabeza y cuello. En la mayoría de los países es obligatorio el uso del dosímetro personal. Sin embargo, muchos países carecen de recomendaciones sobre el uso de un segundo dosímetro a nivel del cuello.

 

 

Protección Radiológica de los pacientes

 

1. ¿Existen guías para la protección radiológica de los pacientes en los procedimientos gastroenterológicos con fluoroscopia?

Sí. El OIEA, en cooperación con la Organización Mundial de Gastroenterología (OMGE) y la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) ha elaborado guías que también están disponibles en la página Web de la OMGE.

Los elementos principales son:

Relacionados con el procedimiento:

  • Reduzca al mínimo el tiempo de fluoroscopia
  • Utilice colimación
  • Tome el menor número posible de imágenes radiográficas
  • Utilice adecuadamente la magnificación
  • Disminuya la distancia entre el paciente y el receptor de la imagen (intensificador de imagen o detector de panel plano)
  • Aumente la distancia entre el paciente y el tubo de rayos X
  • Sea consciente de la angulación del tubo.

Relacionadas con el equipo:

  • Seleccione la menor tasa de dosis de fluoroscopia y los valores más altos de kVp, compatibles con mantener la calidad de la imagen.
  • Coloque la fuente de rayos X respecto al paciente y el personal de manera tal que la dosis sea la menor posible.
  • Utilice la fluoroscopia pulsada en vez de la continua, y la menor frecuencia de pulso, compatible con una calidad de imagen adecuada.
  • Utilice la memoria de última imagen y la captura de imágenes.
  • Sea consciente de los niveles de alarma por tiempo y de las altas tasas de dosis en fluoroscopia.
  • Cerciórese de que se realiza un adecuado control de calidad.

 

2. ¿Cuáles son las dosis típicas de radiación asociadas con procedimientos gastroenterológicos?

ProcedimientoProducto Dosis-Área promedio (Gy.cm2)Dosis Efectiva promedio(mSv)Equivalencia en número de radiografías de tórax PA (cada una 0.02 mSv)
ERCP (diagnóstico) [HA]153.9195
Colonografía Percutánea Transhepática (PTC) [HA]318.1405
Drenaje de las vías biliares [HA]389.9495
Colocación de stent en las vías biliares [HA]5414700
ERCP (terapéutica) [OL]90201000
  • [HA]  HART, A., WALL, B.F., Radiation exposure of the UK population from medical and dental X-ray examinations. NRPB-W4 (2002)
  • [OL]  OLGAR, T., BOR, D., BERKMEN, G., et. al. Patient and staff doses for some compelx X-ray examinations, J. Radiol. Prot. 29 (2009) 393-407.

Dosis típica en procedimientos de fluoroscopía

 

3. ¿Puedo estar seguro de estar impartiendo la menor dosis posible a mis pacientes si utilizo equipos digitales de última generación?

No. Los equipos digitales, incluyendo los detectores de panel plano, ofrecen la posibilidad de reducir la exposición de la radiación, si se utilizan adecuadamente. Pero la experiencia demuestra que el no comprender las características de los sistemas de imagen digital ha hecho aumentar las exposiciones de radiación al personal y a los pacientes. La razón de este aumento está en que, en estos equipos, la sobreexposición mejora la calidad de imagen, y esto hace que pueda pasar desapercibida. Los modernos equipos pueden almacenar las imágenes fluoroscópicas, reduciendo la necesidad de disponer de cine o de imágenes radiológicas que requieren una exposición mayor que las de fluoroscopia. Utilizar esta función puede reducir la dosis.

 

4. ¿Por qué la colimación es un elemento importante en la reducción de la dosis?

La reducción del campo de visión es beneficioso para

  • reducir el riesgo estocástico para el paciente, reduciendo el volumen de tejido en riesgo.
  • reducir la radiación dispersa al paciente y al personal que está en la sala.
  • reducir la posible superposición de los campos cuando se reorienta el haz de rayos X.

 

5. ¿Tienen todos los pacientes el mismo riesgo?

No. Hay muchos factores relacionados con el paciente que afectan a la dosis y al riesgo. Entre éstos están:

  • La masa corporal o el espesor del cuerpo en el haz: pacientes más grandes y más gruesos requieren dosis mayores para lograr imágenes de calidad.
  • La edad: los pacientes jóvenes son más sensibles a la radiación.
  • Enfermedad del paciente e indicación del procedimiento: cuanto más difícil el procedimiento, mayor la dosis.
  • La exposición previa a radiación: las exposiciones son acumulativas.
  • La radiosensibilidad de algunos pacientes (ataxia telangiectasia); enfermedades del tejido conectivo y la diabetes mellitus: algunas de estas condiciones aumentan la radiosensibilidad.

 

6. ¿Cómo puedo saber la dosis que se recibe en un procedimiento?

Debe registrar el producto dosis-área (DAP), actualmente conocido como producto kerma-área (KAP) y el tiempo de fluoroscopia. Esto permitirá comparar con los niveles de referencia en diagnóstico o niveles orientativos.

 

7. ¿Existe diferencia de dosis de radiación entre procedimientos diagnósticos y terapéuticos?

Sí, el tiempo de exposición y por ende la dosis, serán generalmente más elevados para los procedimientos terapéuticos como la inserción de prótesis, dilatación de estenosis, extracción de cálculos, litotricia, esfinterotomía de aguja, uso de múltiples guías, en comparación con fluoroscopia diagnóstica.

 

8. ¿Cómo hacer protección radiológica de una paciente embarazada?

Cuando se estima necesaria una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en una paciente embarazada, se debe optimizar el procedimiento, adhiriéndose estrictamente a una buena técnica descrita anteriormente. Si existe una posibilidad de que el haz primario de rayos X incida sobre el feto, su exposición a la radiación se reduce mediante un delantal plomado colocado entre la fuente de rayos X y el feto. De todas maneras hay que recordar que los delantales plomados están diseñados para proteger contra la radiación dispersa y no contra la radiación directa, la cual es más energética. La protección del feto, ofrecida por un delantal plomado colocado externamente, es ineficaz frente a la radiación dispersada en el interior de la paciente embarazada. Se debe elegir la posición de la paciente (decúbito supino, decúbito prono o lateral) de manera que se reduzca al mínimo la exposición del feto. La dosis al feto en una proyección posterior-anterior del haz de rayos X es un 20% a 30% inferior a la de una proyección antero-posterior, debido al blindaje que ofrecen los tejidos de la madre. También la proyección lateral ofrece un mayor blindaje al feto, pero la tasa de dosis de entrada al paciente, será, en general, entre 3 y 7 veces superior a la de una proyección frontal. Por lo tanto, la proyección lateral se traducirá en una mayor dosis al feto.

Una técnica alternativa para evitar completamente la exposición a la radiación es realizar la CPRE sin fluoroscopia utilizando técnicas de canulación mediante guía. Tras la esfinterotomía biliar y el barrido con balón, se puede utilizar la coledocoscopia para confirmar la extracción del cálculo. Este método, sin embargo, es técnicamente difícil y ha sido descrito sólo por endoscopistas muy experimentados.

 

9. ¿Cómo hacer protección radiológica de un niño?

Todas las directrices dadas anteriormente son especialmente importantes para proteger la tiroides y también las mamas en las mujeres jóvenes, mediante el blindaje o el ajuste del haz (colimación, orientación y factores de exposición).